Médecine générale

La première définition de la médecine générale réalisée par le groupe de Leeuwenhorst en 1974 est centrée sur les activités professionnelles du médecin généraliste (1). Les principes fondamentaux de la discipline scientifique qu’est la médecine générale n’apparaissent pas.

La notion de soins primaires définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) lors de la conférence d’Alma Ata, en 1978, est précisée en 1996 par l’American Institute of Medicine : « Les soins primaires sont des prestations de santé accessibles et intégrées assurées par des médecins qui ont la responsabilité de satisfaire une grande majorité des besoins individuels de santé, d’entretenir une relation prolongée avec leurs patients et d’exercer dans le cadre de la famille et de la communauté ».

En 1972, la WONCA (World Organization of National Colleges Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) voit le jour. La mission de cette organisation mondiale des médecins généralistes, médecins de famille est de promouvoir et de développer la discipline « Médecine Générale » pour obtenir et maintenir un haut niveau d’éducation, de formation, de recherche, de pratique clinique au bénéfice individuel des patients et de la communauté. Rejointe actuellement par plus de 200000 médecins dans 80 pays dont la France, la WONCA assure un leadership scientifique et académique et représente la discipline Médecine Générale pour l’Europe. Parmi ses membres figurent les organisations académiques nationales de médecine générale de 30 pays européens ainsi que les souscriptions individuelles de 1500 médecins généralistes. La WONCA organise chaque année un congrès dans l’une de ses six régions : Afrique, Amérique, Europe, Asie pacifique, Moyen Orient, Asie du Sud et Amérique Latine. Tous les trois ans, un congrès mondial a lieu. La WONCA entretient des relations officielles et partage des projets avec l’Organisation Mondiale de la Santé en tant qu’organisation non gouvernementale.

En 2002, la WONCA a su impliquer les différentes structures européennes de médecine générale pour valider une définition consensuelle de la médecine générale, publiée avec l’assistance et la coopération du Bureau européen de l’OMS.

La discipline médecine générale est définie par 11 critères :

1. Premier contact habituel avec le système de soin, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en charge tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toute autre caractéristique de la personne concernée.
2. Utilisation efficiente des ressources du système de santé, à travers la coordination des soins et la gestion du recours aux autres spécialités.
3. Approche centrée sur la personne, dans ses dimensions individuelle, familiale et communautaire.
4. Mode de consultation personnalisée à travers une relation Médecin/Patient privilégiée.
5. Responsabilité de la continuité des soins dans la durée selon les besoins du patient.
6. Démarche décisionnelle spécifique, déterminée par la prévalence et l’incidence des maladies dans le contexte des soins primaires.
7. Prise en charge simultanée des problèmes de santé aigus ou chroniques de chaque patient.
8. Intervention au stade précoce et non différencié du développement des maladies, pouvant requérir une intervention rapide.
9. Développement de la promotion et de l’éducation de la santé.
10. Responsabilité spécifique en terme de santé publique.
11. Réponse globale aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle. »

Cette définition de la WONCA n’a pas seulement un intérêt académique ; elle permet aussi une contribution forte au positionnement central de la Médecine Générale dans le système de santé. D’autre part, la WONCA caractérise les médecins généralistes de la manière suivante :

« Les médecins généralistes-médecins de famille sont des médecins spécialistes formés aux principes de la discipline Médecine Générale. Ils sont le médecin traitant de chaque patient, chargé de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d’avoir également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté. Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leur patients, ils intègrent les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par les contacts répétés.
L’activité professionnelle des médecins généralistes comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative.
Les médecins généralistes agissent seuls ou font appel à des professionnels selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l’accès des patients à ces services. Les médecins généralistes ont par ailleurs la responsabilité d’assurer le développement et le maintien de leurs compétences professionnelles, de leur équilibre personnel et de leurs valeurs pour garantir l’efficacité et la sécurité des soins aux patients (2) ».

Les deux représentants de la France au sein de la WONCA sont le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) et la Société Française de Médecine Générale (SFMG) : regroupement de médecins généralistes dominant par le nombre de leurs cotisants.

Crée en 1983, le Collège National des Généralistes Enseignants Français (CNGE) s’attache à développer une nouvelle approche sur la place et les missions de la médecine générale dans le système de soins. Il entreprend d’écrire et de formaliser le contenu de la discipline Médecine Générale pour l’enseigner à l’université. Cette production se concrétise par l’édition de la revue Exercer et du traité « Médecine générale. Concepts & Pratiques ». (3)

Le CNGE Collège académique est à l’origine de la formalisation des cinq fonctions de la médecine générale (4) :

• Le premier recours,
• La prise en charge globale,
• La coordination des soins, la synthèse
• La continuité des soins, le suivi au long cours
• La Santé publique : le dépistage, la prévention

« La médecine générale est une discipline universitaire qui s’appuie sur une pratique, une recherche et un enseignement. » (5)

« La médecine générale n’est pas la compilation d’une partie des autres disciplines ni une autre façon d’exercer la même médecine dans un contexte différent. Elle se consacre aux soins primaires et privilégie la démarche clinique par rapport à l’intervention technique. » (6)

La Société Française de Médecine Générale (SFMG) créée en 1973, s’oriente plutôt vers la recherche dans les domaines scientifiques, biologiques et économiques propres à assurer la promotion de la médecine générale. Reconnue depuis, 1993 comme société savante par l’Ordre National des Médecins, elle est entre autre, à l’origine de la création de l’Observatoire de la Médecine Générale, source de données essentielle rendant pertinentes les expertises d’organismes comme l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de santé), la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, devenu depuis la Haute Autorité de Santé) (HAS)

[1] Leeuwenhorst group "The General practitioner in Europe. A statement by the working party appointed by the European Conference on the Teaching of General practice." Netherlands.1974.

[2] WONCA EUROPE 2002 "The european definition of general practice/ family medicine"

[3] Pouchain D, Attali C, de Buttler J et al. Médecine Générale. Concepts et pratiques. Paris. Masson.1996 ; 5-9.

[4] Wainsten JP, Bros B, Dufour C, Huas D. Introduction aux fonctions du médecin généraliste. Exercer mars avril 1992 ; 16 : 4-6. Gay B. Les bases théoriques de la médecine générale. Exercer, janvier février 1995 ; 30 : 4-7. Pouchain D .Concepts et Pratiques. Masson. Paris.1996.

[5] Gay B. “What are the basic principles to define general practice? Presentation to inaugural Meeting of European Society of General Practice/Family Medecine.” Strasbourg. 1995.

[6] Gay B, Le Goaziou M-F, Budowski P-L et al. Médecine Générale. Connaissances et pratique. Paris. Masson ; 5.

D’après le CNGE Collège Académique

Pour répondre aux attentes de la société civile, les départements de médecine générale (DMG) ont pour mission de former des professionnels de santé capables de répondre aux demandes des patients en soins primaires.

Le choix vers un paradigme d'apprentissage est apparu évident dès la mise en place du D.E.S de Médecine Générale, troisième cycle professionnalisant, devant former des professionnels compétents automnes et réflexifs.

La compétence est un savoir agir complexe qui prend appui sur la mobilisation et la combinaison de ressources internes et externes pour répondre à un ensemble de situations professionnelles données.

Cette notion de compétence reconnue par la société civile des médecins reposait jusqu’alors sur la confiance en l'université (garante des savoirs), sur la longueur des études et sur la confiance aux différents pouvoirs institutionnels. Elle est actuellement remise en cause. Au moment où les pratiques des médecins vont être évaluées selon des procédures de qualité, la certification de la compétence à exercer en fin de D.E.S est une des réponses à la question fondamentale de la qualité des soins.

Cette démarche est particulièrement importante au moment où le référentiel métier de la Médecine Générale est publié par les tutelles, et où la loi HPST inscrit clairement les missions du généraliste dans le code de la santé publique et notamment celle de la formation des internes.

Pour ce faire à partir des missions définies par la loi, il est logique et essentiel de commencer par répondre aux questions fondamentales en la matière : quel type de professionnel médecin veut-on former ? Quels problèmes de santé doit-il savoir résoudre ? Quelles compétences doit-il développer pour assumer ses fonctions ? Le modèle souhaité est celui d’un praticien réflexif, expert de sa discipline, capable de répondre pertinemment aux problèmes de santé multiples, et complexes qui se poseront à lui, dans une société en perpétuel mouvement.

La réflexivité est provoquée par un évènement qui induit un doute, une perplexité ou une incertitude et qui conduit un individu à rechercher une explication et des solutions. Selon John Dewey, il est décrit cinq étapes dans l’organisation opérationnelle d’une telle expérience :

• la reconnaissance d’un problème ;
• la définition de ce problème
• la formulation de solutions hypothétiques
• l’anticipation des résultats possibles
• la mise à l’épreuve des hypothèses résolutives.

L’autonomisation permet à l’interne d’identifier ses besoins de formation, de planifier ses activités d’apprentissage à partir des tâches professionnelles authentiques auxquelles il est exposé et à s’auto-évaluer, dans une démarche de pratique réflexive.

Vérifier la validité des compétences des futurs professionnels en fin de formation est devenue une exigence sociétale. Certifier est une procédure finale attestant l’acquisition des compétences pour exercer la profession de médecin généraliste. Mais cette démarche finale est construite sur une évaluation continue tout au long des trois années du D.E.S. Elle est déclinée dans les différents lieux d’apprentissage et devrait aboutir à l’autorisation d’exercer. Par ce processus, cette autorisation sera donnée à de jeunes professionnels formés, capables de s’insérer d’emblée dans le système de soins (parcours de soins), la démarche qualité et les contraintes médico économiques.